Dian Nanda Maylansari

DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

A.      Definisi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

B.       Isi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1.    Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a.         Identitas Pasien

b.         Tanggal dan waktu

c.         Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d.        Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e.         Diagnosis

f.          Rencana penatalaksanaan

g.         Pengobatan dan atau tindakan

h.         Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i.           Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j.           Persetujuan tindakan bila perlu.

2.    Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a.         Identitas Pasien

b.         Tanggal dan waktu.

c.         Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d.        Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e.         Diagnosis

f.          Rencana penatalaksanaan

g.         Pengobatan dan atau tindakan

h.         Persetujuan tindakan bila perlu

i.           Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j.           Ringkasan pulang (discharge summary)

k.         Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

l.           Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m.       Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3.    Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a.         Identitas Pasien

b.         Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c.         Identitas pengantar pasien

d.        Tanggal dan waktu.

e.         Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

f.          Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g.         DiagnosisPengobatan dan/atau tindakan

h.         Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

i.           Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

j.           Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

k.         Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

C.      Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

1.         Nama :

2.         Jenis Kelamin :

3.         Tempat Tanggal lahir :

4.         Umur :

5.         Alamat :

6.         Pekerjaan :

7.         Pendidikan :

8.         Golongan Darah :

9.         Status pernikahan :

10.     Nama orang tua :

11.     Pekerjaan Orang tua :

12.     Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

PEMILIHAN METODE PROTOTYPE DALAM PENGEMBANGAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

Membangun sistem informasi di rumah sakit dikenal sangat kompleks, padat karya, dan padat modal. Untuk itu dibutuhkan metode pembangunan sistem agar dapat menuntun analist sistem untuk menghasilkan sistem yang standar. Di dunia sistem informasi dikenal beberapa metode pembangunan sistem informasi yakni dengan metode Prototype, metode spiral dan metode daur hidup. Ketiga-tiganya memiliki kelebihan dan kekurangan yang mengharuskan pengambil keputusan di tingkat manajerial lebih berhati-hati agar tidak terjadi kondisi “chaos” akibat sistem tersebut.

Metode prototype yang akan dibahas dapat memberikan gambaran/ide bagi seorang analist sistem untuk menyajikan gambaran secara lengkap. Dengan demikian manajer rumah sakit akan dapat melihat model sistem tersebut baik dari sisi tampilan maupun teknik prosedural yang akan dibangun.

Ada 2 jenis metode prototype yang dikembangkan yakni metode Prototype pertama lebih singkat dan kurang rinci dibandingkan metode prototype jenis yang kedua.

A.      Metode Prototype 1.

1.         Mengidentifikasi Kebutuhan pemakai

Analist sistem melakukan studi kelayakan dan studi terhadap kebutuhan user, yang meliputi model interface, teknik prosedural maupun teknologi yang digunakan.

2.         Mengembangkan Prototpe

Analist sistem bekerja sama dengan programer mengembangkan prototype sistem untuk memperlihatkan kepada manajer rumah sakit pemodelan yang akan dibangun.

3.         Menentukan prototype

Analist sistem mendeteksi dan mengidentifikasi sejauh mana pemodelan yang dibuat sesuai dengan harapan user termasuk perbaikan-perbaikan yang diinginkan atau bahkan harus merombak secara keseluruhan.

4.         Penggunaan Prototype

Analist sistem akan menyerahkan kepada programmer untuk mengimplementasikan model yang disetujui menjadi suatu sistem.

B.       Selanjutnya pada metode prototype 2, ditambahkan langkah:

1.         Menguji sistem operasional,

Programer akan melakukan ujicoba dengan data primer maupun sekunder untuk memastikan bahwa sistem dapat berlangsung dengan baik dan benar.

2.         Menentukan sistem Operasional

Pada tahap ini sudah mulai negosiasi tentang sistem, apakah diterima atau tidak, perlu dirombak atau diteruskan.

3.         Jika sistem telah disetujui , tahap terakhir adalah “Implementasi”.

Metode prototype ini cocok di gunakan untuk pengembangan skala kecil karena kurang rincinya tahapan yang dilalui dan kurangnya proses dokumentasi.

C.       Keuntungan dan kerugian dengan metode Prototype.

Keuntungan yang diperoleh dengan metode ini:

1.         Terjadi komunikasi aktif antara analist , programer, user dan manajer RS

2.         User ikut terlibat secara aktif dan partisipatif dalam menentukan model sistem yang digunakan, dengan kata lain “Sistem dengan perspektif pemakai”.

3.         Dengan metode ini meningkatkan kepuasan user karena harapan dan keinginan dapat terimplementasi dengan baik, sementara biaya pengembangan sistem menjadi lebih hemat.

Kerugian yang dapat terjadi:

1.         Kurangnya dokumentasi sehingga bila terjadi kesalahan cukup sulit untuk memperbaikinya.

2.         User dalam perjalanan pembangunan sistem mengembangkan ide-ide dan gagasannya sehingga kadang menjadi sangat luas dan sulit untuk diimplementasikan.