Susilowati Sistem Informasi Rekam Medis

Sistem Informasi Rekam Medis

Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, laboratorium, penentuan fisik, diagnosa dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. Baik yang dirawat inap, rawat jalan mapun yang mendapat pelayanan gawat darurat.

 Rekam Medis dibagi menjadi 2 bagian yaitu :

1.      Individu

Merupakan suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan yang sering disebut PATIENT RECORD.

2.      Manajemen

Merupakan suatu informasi tentang pertanggungjawaban dari segi manajemen dari kondisi kesehatan dan penyakit.

Tujuan dan  Kegunaan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Kegunaan Rekam Medis Antara Lain:
1.   Aspek Administrasi
Merupakan Suatu Berkas Rekam Medis Mempunyai Nilai Administrasi, Karena Isinya Menyangkut Tentang Tindakan Yang Berdasarkan Wewenang Dan Tanggung Jawab Sebagai Tenaga Medis Dan Perawat Dalam Mencapai Tujuan Pelayanan Kesehatan.
2.   Aspek Medis
Merupakan Catatan Yang Dipergunakan Sebagai Dasar Untuk Merencanakan Pengobatan Atau Perawatan Yang Harus Diberikan Kepada Pasien.

3.   Aspek Hukum

Berisi Masalah Tentang Adanya Jaminan Kepastian Hukum Atas Dasar Keadilan, Dalam Rangka Usaha Menegakkan Hukum Serta Penyediaan Tanda Bukti Untuk Menegakkan Keadilan.

4.   Aspek Keuangan

Rekam Medis Dapat Dijadikan Sebagai Bahan Untuk Menetapkan Biaya Pembayaran Pelayanan.Tanpa Adanya Bukti Catatan Pelayanan, Maka Pembayaran Tidak Dapat Dipertanggungjawabkan.

5.   Aspek Penelitian
Berkas Rekam Medis Mempunyai Nilai Penelitian Karena Isinya Menyangkut Data Yang Dapat Digunakan Sebagai Aspek Penelitian.
6.   Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis Mempunyai Nilai Pendidikan Karena Isinya Menyangkut Data Tentang Kronologis Dari Pelayanan Medik Yang Diberikan Kepada Pasien.
7.   Aspek Dokumentasi
Isi Rekam Medis Menjadi Sumber Pengingat Yang Dapat Didokumentasikan Dan Dipakai Sebagai Bahan Pertanggungjawaban Dan Laporan Sarana Kesehatan.

Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis Mulai Diisi Saat Seorang Pasien Atau Klien Datang Ke Fasilitas Kesehatan Meminta Bantuan Untuk Memecahkan Masalah Kesehatannya.

Pengisian Rekam Medis Dimulai Dengan Pengisian Format Informasi Identitas Pasien Atau Klien,  Dan Format Ini Biasanya Diletakkan Pada Halaman Terdepan Dari Dokumen  Rekam Medis Dan Merupakan Bagian Dari Patient Record. Format Informasi Tentang Identitas Pasien Atau Klien, Biasanya Berisi Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status Pernikahan, Alamat Dan Lain-Lain.
Selanjutnya Dilakukan Pengisian Format Patient Record Lainnya Seperti :

• Anamnesis      

 Misalnya  Pasien  Datang  Dengan  Keluhan  Panas,  Maka  Pada  Anamnesis Ditanyakan Sejak Kapan, Apakah Panasnya Sepanjang Hari Atau Periodik Dan Lain Lain.

• Physical  Diagnosis      
Pemeriksaan  Fisik  Mulai  Dari  Kepala  Sampai  Dengan  Kaki  Sesuai Kebutuhan.
• Laboratory Examination Atau Pemeriksaan Lain Seperti Radiologi Dan Lain Lain.

Dari Patient Record Setiap Sarana Kesehatan Harus Melakukan Rekapitulasi Dari Semua Variabel Yang Dibutuhkan. Kegiatan Ini Merupakan Bagian Dari Kegiatan Rekam Medis Dibidang Manajemen. Variabel Yang Direkapitulasi Antara Lain :

A)    Jumlah Pasien Yang Datang Ke Sarana Kesehatan Setiap Hari, Setiap Bulan  Dan Setiap Tahun.

Jenis Penyakit Yang Ditangani Oleh Sarana Kesehatan.
Penyebab Terjadinya Kasus Kematian Pada Sarana Kesehatan Dan Jumlahnya.

Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi.
Jenis-jenis  kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi tergantung sasarannya, sebagai contoh:

1.      Family Folder

2.      Kartu Tanda Pengenal

Kartu Rawat Jalan
Kartu Rawat Tinggal
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
Kartu Penderita & indek Penderita TB
Kartu Ibu
Kartu Anak dll
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
Kartu tumbuh Kembang Balita
Kartu Rumah (sanitasi)

Sistem Informasi Kesehatan

Merupakan proses  data  menjadi  informasi  yang nantinya digunakan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.

Pemanfaatan informasi yang berasal dari  Puskesmas dapat berupa ;

1.   Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi  dll

2.   Gambaran kunjungan di Puskesmas
3.   Gambaran  10  penyakit  terbanyak  berdasarkan  umur  dan  jenis  kelamin,  penyakit menular dan penyakit tak menular
4.   Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak
menular
5.   Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6.   Gambaran penggunaan obat di Puskesmas

7.   Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat

Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan ada 9 :

1.   Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain
2.   Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan
3.   Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi
5.   Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survei dll )

6.   Akses terhadap  informasi  kesehatan  harus  memperhatikan  aspek  kerahasiaan  yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .

Kesimpulan

1.   Sumber utama data dan informasi  kesehatan adalah rekam medis
2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan  fisik  , laboratorium,  diagnosa  segala  pelayanan  dan  tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
3.  Data  pasien dapat digunakan  sebagai informasi untuk pasien tersebut (individu)
dan informasi manajemen
4.   Kompilasi  data  individu  dapat  menggambarkan  dan  digunakan  sebagai  informasi masyarakat
5.   Sistem  informasi   kesehatan  adalah  upaya  untuk  mengumpulkan,   mengolah   dan mengubahnya   menjadi  informasi   yang  digunakan   untuk  penyusunan   kebijakan, penyusunan program dan penelitian.