Sugeng Priyono

REKAM MEDIS

DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN

DI

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)

REKAM MEDIS DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI SARANA

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (PUSKESMAS)

Pengertian REKAM MEDIS

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,

anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik

yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun

yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan

pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam

medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan

dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman

apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama

adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien

yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang

MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen

maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2

Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit

seorang pasien yang meliputi :

- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau

- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara

tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus

meliputi :

- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan

kesehatan/medis

- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan

kesehatan/medis diberikan

- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan.

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi.

Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat

dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada pasien

Contoh :

_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.

_ Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously, periodic???

_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.

_ Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan

4. Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak

dapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut

data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat

luas yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut

ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program.

pelayanan serta kualitas pelayanan

Contoh : Bagi seorang manajer :

- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?

- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita

- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga

kesehatan yang terlibat

6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan

program , pendidikan dan penelitian

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

pertanggungjawaban dan laporan

Dimana memulai pengisian rekam medis ?

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan

meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.

Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien

atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam

medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas

pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :

• Anamnesis _ misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis

ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.

• Physical diagnosis _ Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai

kebutuhan.

• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga

kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan

rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari

kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi

antara lain:

- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan

dan setiap tahun?

- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit

infeksi dan tidak infeksi )

- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?

- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?

- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?

misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb

- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?

- Dll

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan

kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis

dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat

optimal dan meuaskan pelanggan.

Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)

Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya

akan diolah menjadi informasi .

Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,

tergantung sasarannya, sebagai contoh :

_ Family Folder

_ Kartu Tanda Pengenal

_ Kartu Rawat Jalan

_ Kartu Rawat Tinggal

_ Kartu Penderita & indek Penderita Kusta

_ Kartu Penderita & indek Penderita TB

_ Kartu Ibu

_ Kartu Anak dll

_ KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila

_ Kartu tumbuh Kembang Balita

_ Kartu Rumah (sanitasi)

Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi

di Puskesmas.

Sistem Informasi Kesehatan

Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process,

report and use health information and knowledge to influence policy-making,

programme action and research”.

Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang

nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.

Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY

BASED.

INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil

rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan

masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang

dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan

masyarakat dan juga kepentingan individu. (Diagram 2)

Diagram 2. Sumber informasi kesehatan.

Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;

1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll

2. Gambaran kunjungan di Puskesmas

3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit

menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable

diseases )

4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak

menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )

5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi

6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas

7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat

Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang

1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)

2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan

penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas

dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem

informasi kesehatan sendiri.

3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan

seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana

kesehatan (utility).

4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and

health status)

5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,

including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.

Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah :

1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari     sektor

kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain

2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan

3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan

4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan

mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi

5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui

cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survai

dll )

6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang

berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .

Oleh: Sharon Gondodiputro,dr.,MARS

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung