Sumartinah

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN REKAM MEDIS

            Rumah Sakit semakin dituntut untuk semakin kompetitif, memberikan pelayanan bermutu dan memperoleh penghasilan yang cukup untuk dapat melangsungkan pelayanan, bahkan dapat mengembangkan diri. Salah satu prasyarat pengembangan mutu terpadu adalah orientasi pada data. Informasi yang disampaikan kepada manager rumah sakit berdasarkan data akurat, tepat waktu dan tersaji dalam format yang sesuai, akan mendukung pengambilan keputusan manajemen secara efektif.

            Pengembangan rekam medis menjadi system informasi strategis berawal dari pemantapan rekam medis sebagai inti dari system data klinis (clinical data system) yang bertujuan untuk mengumpulkan, menganalisis, menyimpan dan melacak kembali data yang diperlukan dalam penyelenggaraan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan kepada pasien.

            Manajemen unit rekam medis rumah sakit modern memerlukan dukungan sistem informasi manajemen yang handal. Keberadaan sistem tersebut akan mendukung pelayanan pasien yang efektif dan pengelolaan sumber daya yang lebih efisien.

            Sistem informasi manajemen rekam medis yang berbasis komputer akan meningkatkan mutu pengumpulan data mulai dari pasien masuk hingga keluar serta mempermudah pengolahan analisis informasi untuk manajemen tingkat menengah maupun puncak. Dengan demikian, akan membantu pihak manajemen rumah sakit dalam meningkatkan kualitas dan validitas data sekaligus sebagai penunjang tercapainya standar data rekam medis yang bermutu dan akuntabel.

Komponen Penting yang Mengacu pada Kebutuhan

1.      Record format

Bentuk yang sesuai contoh berbagai pelayanan sesuai kebutuhan.

2.      System performance

Seperti pemanggilan kembali, serta mudah dalam pengubahan data.

3.      Reporting capabilities

Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti dan standar laporan

4.      Training and implementation

Pelatihan yang minimal untuk menggunakan dengan benar.

5.      Control and acces

Untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung dari penyalahgunaan.

6.      Intelegence

Seperti system bantu keputusan, system tanda baca yang sesuai.

7.      Linkages

Terkait dengan berbagai pelayanan lain, perpustakaan, database pasien dan keuangan.

8.      Record content

Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan tujuan layanan. 

Komponen Penting Penggunaan Rekam Medis pada Individual

1.      Patient Care Delivery (consumers)

Untuk pasien dan keluarga.

2.      Patient Care Management and Support

Untuk manajer mutu, informasi kesehatan dan manajemen para professional dan administrasi.

3.      Lain-lain,

Seperti akreditasi, kebijakan pemerintah dan penelitian.

4.      Patient Care Reimbursment

Untuk manajer keuangan dan penagihan asuransi.

5.      Patient Care Delivery (Provider)

Seperti perawat, dokter, dan ahli farmasi.

 Keuntungan Pemanfaatan SIMRM :

1. Mempercepat pelayanan pasien
2. Mempercepat dan mempermudah perolehan informasi dan statistik Rumah Sakit
3. Menghemat tenaga operasional
4. Laporan-laporan otomatis dibuat oleh sistem
5. Menghilangkan proses-proses : Sensus Harian (RI & RJ), Rekap Sensus, Pembuatan BOR, LOS, TOI, BTO, GDR, dan NDR, Grafik Barber Johnson dan lain-lain karena semua sudah terotomasi oleh sistem.

Modul-modul Dalam SIMRM :

1. Modul pendaftaran pasien
• Pendaftaran Pasien Baru
• Pendaftaran Pasien Lama
• Pendaftaran Pasien Rawat Inap
• Pencetakan Kartu Periksa Pasien (Barcode)
2. Modul Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan
• Antrian Pasien
• Pemeriksaan pasien meliputi diagnosa (ICD 10), dokter pemeriksa, kelanjutan.
3. Modul Pemeriksaan Pasien UGD
• Antrian Pasien
• Pemeriksaan pasien meliputi diagnosa (ICD 10), dokter pemeriksa, kasus tindakan, kecelakaan, kelanjutan.
4. Modul Pemeriksaan Pasien Rawat Inap
• List pasien dirawat
• Pemeriksaan pasien meliputi diagnosa (ICD 10), jenis kasus, diagnosa penyebab mati, dokter penanggung jawab.
• Modul Pemulangan Pasien Rawat Inap meliputi : Tanggal pemulangan pasien, keadaan pasien waktu keluar, cara pasien keluar.
• Modul Pemindahan Ruang Pemeriksaan Pasien
• Modul Riwayat Kunjungan Pasien
5. Modul Pelaporan – Kunjungan Pasien
• Statistik kunjungan pasien rawat jalan
• Statistik kunjungan pasien UGD
• Statistik Pasien Dirawat
6. Modul Pelaporan – Statistik Pasien
• Statistik Pasien Berdasar Pendidikan
• Statistik Pasien Berdasar Pekerjaan
• Statistik Pasien Berdasar Jenis Kelamin
• Statistik pasien Berdasar Agama
• Statistik Kunjungan Pasien Rawat Jalan
7. Modul Pelaporan – Statistik Rawat Jalan
• Baru – Lama
• Berdasar Cara Masuk
• Berdasar Cara Pembayaran
• Berdasar Keputusan Tindak Lanjut
• Perbandingan Antar Poli
• Perbandingan Antar Petugas Medis
• Perbandingan Pasien Dilayani – Tidak Dilayani
• Statistik Rujukan Keluar
• Statistik Perujuk
8. Modul Pelaporan – Statistik UGD
• Baru – Lama
• Berdasar Cara Masuk
• Berdasar Cara Pembayaran
• Berdasar Keputusan Tindak Lanjut
• Perbandingan Antar Petugas Medis
• Perbandingan Pasien Dilayani – Tidak Dilayani
• Statistik Rujukan Keluar
• Statistik Perujuk
9. Modul Pelaporan – Statistik Rawat Inap
• Berdasar Cara Pembayaran
• Berdasar Asal Pasien
• Berdasar Keadaan Waktu Keluar
• Berdasar Cara Keluar
• Berdasar Dokter
• Berdasar Ruang
10. Modul Pelaporan – Sensus
• Sensus Rawat Jalan masing-masing poliklinik
• Sensus UGD
• Sensus Rawat Inap
• Sensus Kematian
• Data Kematian
11. Modul Pelaporan – Manajemen
• Kunjungan Rawat Jalan Per-Poliklinik
• Kunjungan Rawat Jalan Per-Dokter
• Kunjungan Rawat Jalan Per-Cara Pembayaran
• Kunjungan Rawat Jalan Per-Cara Masuk
12. Modul Pelaporan – Dinas
• RL2a
• RL2b
• STPRS-RI
• STPRS-RJ
13. Modul Pelaporan – 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
14. Modul Pelaporan – 10 Besar Penyakit UGD
15. Modul Pelaporan – 10 Besar Penyakit Rawat Inap
16. Modul Pelaporan – Wabah : W1, W2
17. Modul Pelaporan – Performance Rumah Sakit
• Bed Occupancy Rate (BOR)
• Length of Stay (LoS)
• Turn Over Interval (TOI)
• Bed Turn Over (BTO)
• Gross Death Rate (GDR)
• Net Death Rate (NDR)
18. Modul Pelaporan – Sebaran Pasien
• Sebaran Pasien Per-Kecamatan
• Sebaran Pasien Per-Kabupaten
19. Modul Pelaporan – Grafik Barber Johnson

Sistem Data Klinis

1.   Rekam medis masing-masing pasien            :

Isi rekam medis individual hendaknya mencerminkan sejarah perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir sampai berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit. Pada umumnya struktur rekam medis individual ini terdiri dari daftar masalah sekarang dan masa lalu serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) untuk masalah-masalah yang masih aktif.

2.   Rangkuman data klinis untuk konsumsi manajer rumah sakit, pihak asuransi (data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkailt sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang penting misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut cirri-ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur operatif.

3.   Registrasi penyakit

Misalnya kanker, merupakan system informasi yang berbasis pada suatu komunitas atau wilayah administrative, mencakup semua kejadian penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang hidup d wilayah yang bersangkutan.

4.   Data Unit Spesifik

Suatu system informasi mungkin diperlukan untuk mengelola unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit-unit farmasi, laboratorium, radiology dan perawatan memerlukan data inventory bahan-bahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis pelayanan untuk merencanakan dan mengefisienkan penggunaan sumber daya.

5.   Sistem kepustakaan medis dan pendukung pengambilan keputusan klinis

Untuk menunjang keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan system untuk mengrahkan klinisi pada masalah spesifik, merekomendasikan keputusan klinis berbasis pada probabilitas kejadian tertentu.

6.   Paspor kesehatan (patient-carried records)

Rangkuman medis yang dibawa pasien memungkinkan pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang jauh dari rumahnya. Rekam medis ini mungkin dalam bentuk kertas, microfiche atau smartcard format.

Manfaat Rekam Medis

1.      Aspek administrasi

Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien rekam medis dapat dipakai sebagai sumber informasi medis, alat komunikasi medis antar tenaga ataupun paramedic, alat komunikasi medis antar rumah sakit (rujukan)

2.      Hukum

Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum, sebagai bukti tertulis untuk melindungi kepentingan pasien, dokter, dan rumah sakit

3.      Keunganan

Sebagai dasar perhtungan biaya layanan kesehatan sekaligus dasar analisa biaya pelayanan kesehatan

4.      Resit dan Edukasi

Sebagai bahan penelitian kesehatan dan pendidikan

5.      Dokumentasi

Bahan-bahan yang berasal dari catatan rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan untuk pengambilan keputusan manajemen.

Namun seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam teknik informasi dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru tetap saja system rekam medik masa depan harus bertumpu pada setidaknya lima tujuan mendasar, yaitu :

1. Rekam medik masa depan tetap harus menunjang pelayanan pasien dan memperbaiki kualitas pelayanan pasien.
2. Sistem rekam medis harus menambah produktivitas professional pelayanan kesehatan dan mengurangi biaya administrative dan biaya pekerja (labor cost) yang dihubungi dengan pemberian pelayanan kesehatan dan pembiayaan.
3. Rekam medis mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan kesehatan
4. Harus mampu mengakomodasi pengembangan ke depan teknologi pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen, dan keuanagan.
5. Konfidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan di atas.